장기요양인정 신청은 국민건강보험공단에 하게 된다. 방문조사를 거쳐 조사표에 따른 1차 판정과 의사소견서제출예외자 통보 > 의사소견서제출 > 등급판정위원회 개최 > 등급판정으로 진행된다. 장기요양인정 신청에서 판정까지 걸리는 기간은 신청서를 제출한 날로부터 30일 이내에 완료된다.
장기요양인정 신청과 판정 절차
노인 장기요양보험을 이용하고자 하는 사람은 국민건강보험공단에 장기요양인정 신청을 해야하며, 방문조사를 거쳐 등급판정 결과를 받게 된다.
1. 인정신청
65세 이상 노인 또는 65세 미만이라도 노인성 질환 대상자가 국민건강보험공단에 의사 또는 한의사가 발급하는 소견서를 첨부하여 장기요양인정 신청서를 제출해야 한다.
본인, 가족이나 친족 또는 이해관계인, 사회복지담당공무원(본인 또는 가족 등의 동의 필요), 시장·군수·구청장이 지정하는 자가 신청할 수 있다.
2. 방문조사
소정의 교육을 이수한 국민건강보험공단 직원(사회복지사, 간호사 등) 이 신청인의 거주지를 방문하여 심신 상태를 나타내는 장기요양인정조사 항목에 대하여 조사를 한다.
<방문조사 항목 : 52개>
| 영역 | 항목 | |||
|---|---|---|---|---|
신체기능 (12 항목) | – 옷 벗고 입기 – 식사하기 – 일어나 앉기 – 화장실 사용하기 | – 세수하기 – 목욕하기 – 옮겨 앉기 – 대변 조절하기 | – 양치질하기 – 체위변경하기 – 방밖으로 나오기 – 소변 조절하기 | |
인지기능 (7 항목) | – 단기 기억장애 – 날짜 불인지 – 장소 불인지 – 나이, 생년월일 불인지 | – 지시 불인지 – 상황판단력 감퇴 – 의사소통, 전달 장애 | ||
행동변화 (14 항목) | – 망상 – 환각, 환청 – 슬픈상태, 울기도함 – 불규칙 수면, 주야혼돈 – 도움에 저항 | – 서성거림, 안절부절 못함 – 길을 잃음 – 폭언, 위협행동 – 밖으로 나가려함 – 의미없거나 부적절한 행동 | -물건 망가트리기 – 돈/물건 감추기 – 부적절한 옷입기 – 대/소변 불결행위 | |
| 강호처치 (9 항목) | 기관지 절개관 간호 – 흡인 -산소요법 | -경관 영양 – 욕창간호 – 암성통증간호 | – 도뇨관리 – 장루간호 – 투석간호 | |
재활 (10 항목) | 운동장애 (4 항목) | 관절제한 (6 항목) | ||
| – 우측상지 – 우측하지 – 좌측상지 – 좌측하지 | – 어깨관절 – 팔꿈치관절 – 손목 및 수지관절 – 고관절 – 무릎관절 – 발목관절 | |||
3. 등급판정
국민건강보험공단은 장기요양인정조사표에 따라 작성된 조사결과를 토대로 컴퓨터 판정 프로그램을 통해 장기요양등급을 1차로 판정한다.
공단은 조사결과서, 의사소견서 등을 등급판정위원회에 제출한다.
등급판정위원회는 대통령령이 정하는 등급판정기준에 따라 1차 판정결과를 심의하여 장기요양인정 여부 및 장기요양등급을 최종 판정한다.
판정은 신청서를 제출한 날로부터 30일 이내에 완료한다. 다만 정밀조사가 필요한 경우 등 부득이한 경우에는 기간을 연장할 수 있다.
4. 판정 결과
장기요양인정 등급 판정 결과는 1등급에서 5등급 및 인지지원 등급이 나올 수 있으며 등급별 상태에 대한 예시는 아래와 같다.
<장기요양인정 점수에 따른 등급>
| 등급 | 상태 | 장기요양 인정 점수 |
|---|---|---|
| 장기요양 1 등급 | 심신의 기능 상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요 한 자 | 95점 이상 |
| 장기요양 2 등급 | 심신의 기능 상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자 | 75점 이상 95점 미만 |
| 장기요양 3 등급 | 심신의 기능 상태 장애로 일상생활에 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자 | 60점 이상 75점 미만 |
| 장기요양 4 등급 | 심신의 기능 상태 장애로 일상생활에서 일정 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자 | 51점 이상 60점 미만 |
| 장기요양 5 등급 | 치매대상자(노인장기요양보험법 시행령 제2조에 따른 노인성 질명으로 한정함) | 45점 이상 51점 미만 |
| 인지지원 등급 | 치매대상자(노인장기요양보험법 시행령 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정함) | 45점 미만 |
인지지원 등급을 받은 자는 주야간 보호서비스만 가능하고 방문지원은 불가하다.
5. 판정결과 통보
국민건강보험공단은 장기요양등급, 장기요양급여의 종류 및 내용이 담긴 장기요양인정서와 적절한 서비스 재용, 횟수, 비용 등을 담은 개인별장기요양이용계획서를 수급자에게 제공한 후 서비스 이용에 대하여 교육하게 된다.
장기요양인정 유효기간은 최소 2년 이상으로 한다.
장기요양 급여의 내용
1. 재가급여
가정에서 생활하며 장기요양기관이 운영하는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호 등 신체활동 및 심신기능의 유지·향상을 위한 서비스를 제공받는다.
재가급여서비스 중 방문간호는 의료법 시행규칙 제24조에 따라 기본간호 및 교육, 훈련 및 상담, 일부 검사, 투약, 주사 등을 의사의 처방(방문간호 지시서)에 의하여 제공한다.
요양보호사는 방문간호의 내용은 절대 수행해서는 안 되며, 필요한 경우 방문간호를 이용할 수 있도록 연계해야 한다.
<재가급여의 종류>
| 급여의 종류 | 내용 |
|---|---|
| 방문 요양 | 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원 |
| 방문 목욕 | 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공 |
| 방문 간호 | 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(방문간호지시서) 에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공 |
| 주야간 보호 | 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공 |
| 단기 보호 | 수급자를 보건복지부령으로 정하는 범위 안에서 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공 |
| 기타 재가급여 | 수급자의 일상생활·신체활동 지원 및 인지기능의 유지·향상에 필요한 용구를 제공 하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등 장기요양급여로서 대통령령으로 정하는 것 |
2. 시설급여
가정에서 생활하지 않고 노인요양시설, 노인요양공동생활가정 등에 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 서비스를 제공받게된다.
<시설급여의 종류>
| 급여 종류 | 내 용 |
|---|---|
| 노인요양시설 | 치매·중풍 등 노인성 질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움이 필요한 노인을 입소시켜 급식·요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 시설임 |
| 노인요양 공동생활가정 (그룹홈) | 치매·중풍 등 노인성 질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움이 필요한 노인에게 가정과 같은 주거 여건과 급식·요양, 그 밖의 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 시설임 |
3. 특별현금급여
장기요양보험제도에서 특별현금급여는 재가급여와 시설급여를 받을 수 없을 때 지급하는 것으로 가족요양비, 특례요양비, 요양병원간병비가 있다.
- 가족요양비 : 도서·벽지 등 장기요양기관이 현저히 부족한 지역, 천재지변, 수급자의 신체·정신 또는 성격상의 사유 등으로 인해 가족 등으로 부터 방문요양에 상당한 장기요양급여를 받는 경우 지급되는 현금급여이다.
- 특례요양비 : 수급자가 장기요양기관이 아닌 노인요양시설 등의 기관 또는 시설에서 재가급여 또는 시설급여에 상당한 장기요양급여를 받는 경우 수급자에게 지급되는 현금급여를 말한다.
- 요양병원간병비 : 수급자가 요양병원에 입원했을 때 장기요양에 사용되는 비용의 일부가 지급되는 현금급여를 말한다.